89歲高齡的陳大爺患有惡性腫瘤，生活起居需要人照顧。自從辦理了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)后，陳大爺一家每月能得到1300元左右的生活護(hù)理保障，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員還會(huì)提供更換導(dǎo)尿管、壓瘡治療等上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

93歲的樓奶奶，因年老處于失能狀態(tài)，從2018年10月1日起享受長(zhǎng)護(hù)待遇，享受每月2000元左右的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)保障，目前住在怡樂(lè)新村，由培訓(xùn)合格后的專業(yè)護(hù)理人員全天24小時(shí)進(jìn)行照護(hù)。在這里，工作人員根據(jù)老人自身身體情況、生活習(xí)慣“私人定制”專門護(hù)理服務(wù)。

這是兩位失能老人因長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受惠的真實(shí)例子。自2018年開(kāi)展試點(diǎn)以來(lái)，我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作成效明顯。市醫(yī)保局相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，截至目前義烏長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)98萬(wàn)多人，共開(kāi)展上門失能評(píng)估5256人，符合待遇支付條件4469人，累計(jì)支付長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金4553萬(wàn)元，組織護(hù)理培訓(xùn)70場(chǎng)，受訓(xùn)護(hù)理人員4511人。

從“金華試點(diǎn)”到“義烏模式”

“一人失能，全家失衡，如何走出這一困境？長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一個(gè)很好的嘗試。”市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的初衷，除了減輕失能人員家庭的負(fù)擔(dān)、提高失能人員生活質(zhì)量外，也是在為社會(huì)“減負(fù)”。

一般來(lái)說(shuō)，失能人員主要是指喪失生活自理能力的人。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指利用社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制，為因老年、疾病、傷殘導(dǎo)致失能人員提供長(zhǎng)期性醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理的保障制度，其服務(wù)內(nèi)容主要包括生活護(hù)理和生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護(hù)理兩大類。

作為“浙江模式”先行先試的試點(diǎn)縣市，義烏是由省醫(yī)保局確定的金華地區(qū)首個(gè)建設(shè)試點(diǎn)城市。2018年9月，義烏長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)正式實(shí)施。經(jīng)過(guò)一年多的努力，目前已建成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)“1+1+3”政策體系，全市已引進(jìn)社區(qū)護(hù)理站3家，定點(diǎn)準(zhǔn)入養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)7家（長(zhǎng)護(hù)床位1585床），開(kāi)設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理病房3家（長(zhǎng)護(hù)床位70床），形成了以居家護(hù)理為主、機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)體系。

以推動(dòng)居家上門護(hù)理為出發(fā)點(diǎn)，緩解護(hù)理供給不足難題。在待遇支付比例和醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目定價(jià)上向居家傾斜，結(jié)合家庭責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，通過(guò)待遇和價(jià)格杠桿引導(dǎo)發(fā)揮基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帶頭和推動(dòng)作用，打造一個(gè)資源下沉、高效利用的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)平臺(tái)。

以落實(shí)“最多跑一次”改革為關(guān)鍵點(diǎn)，提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率。在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、失能評(píng)估等環(huán)節(jié)簡(jiǎn)化流程、減少材料，通過(guò)鎮(zhèn)街摸底、線上受理、網(wǎng)格管理、上門服務(wù)等措施實(shí)現(xiàn)“零次跑”。

以“政產(chǎn)學(xué)研”協(xié)同創(chuàng)新為突破口，打造可復(fù)制、可推廣的義烏模式。2019年，我市與復(fù)旦大學(xué)續(xù)簽合作協(xié)議，進(jìn)一步完善長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基礎(chǔ)服務(wù)包和失能評(píng)估、護(hù)理質(zhì)量、定點(diǎn)管理三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化義烏“一包三標(biāo)準(zhǔn)”長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)政策體系。

從政策出臺(tái)到待遇享受

根據(jù)有關(guān)政策，個(gè)人只需要繳納36元一年的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保費(fèi)用，就可享受居家上門護(hù)理、養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理3種不同形式標(biāo)準(zhǔn)政策待遇。

符合我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的人員，發(fā)生符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材費(fèi)等納入基金支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行每床日護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目管理。這期間，失能人員可根據(jù)自身情況選擇不同的護(hù)理服務(wù)形式，享受相應(yīng)待遇。具體的護(hù)理形式分為三種：居家上門護(hù)理的，平均支付標(biāo)準(zhǔn)不超出90元/天，基金支付80%；養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理的，平均支付標(biāo)準(zhǔn)不超出90元/天，基金支付75%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的，平均支付標(biāo)準(zhǔn)不超出130元/天，基金支付70%。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要包括生活護(hù)理和生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護(hù)理兩大類。其中，生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分為清潔衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)攝取等六個(gè)部分共計(jì)40項(xiàng)生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括鼻飼置管、導(dǎo)尿等28項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

需要注意的是，符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件，且選擇居家上門護(hù)理的，可同時(shí)享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼或重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等補(bǔ)助待遇；選擇養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的，不再享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼或重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼待遇。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資方面，職工醫(yī)保參保人員的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員由財(cái)政資金和個(gè)人繳費(fèi)組成。其中，個(gè)人繳費(fèi)部分以全市居民上年度人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，按0.5‰比例繳納，目前為每人每年36元，職工醫(yī)保參保人員長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳納部分每月按規(guī)定比例從醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個(gè)人繳費(fèi)部分在繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)按年度總額一次性征繳。特殊群體、困難人員的個(gè)人繳費(fèi)部分由市財(cái)政予以補(bǔ)助，具體人員名單與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助人員相同。

從無(wú)到有再到優(yōu)

根據(jù)我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)規(guī)定，因年老、疾病、傷殘等原因長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人員，經(jīng)綜合評(píng)估失能等級(jí)在四級(jí)及以上的，才能享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。也就是說(shuō)，享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的前提是需要進(jìn)行失能評(píng)估。

那么，參保人員如何進(jìn)行失能評(píng)估并享受相應(yīng)待遇呢？市醫(yī)保局結(jié)合“零次跑”改革要求，開(kāi)放了“我來(lái)照顧”微信公眾號(hào)、400免費(fèi)熱線電話、浙江政務(wù)網(wǎng)三大申報(bào)平臺(tái)，參保人員提交自評(píng)申請(qǐng)后專門小組上門評(píng)估并將結(jié)果錄入系統(tǒng)。系統(tǒng)評(píng)估確定通過(guò)后，針對(duì)個(gè)人情況制定專門護(hù)理計(jì)劃，次月起即可享受長(zhǎng)護(hù)待遇。全流程委托第三方機(jī)構(gòu)承辦，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)出臺(tái)政策規(guī)定，把關(guān)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入原則，同時(shí)做好后期監(jiān)管。

“取得明顯成效的同時(shí)，仍有一些亟待攻克的難題，比如待遇享受人員界定較難、護(hù)理服務(wù)供給能力不足、現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦力量跟不上等等。”市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，經(jīng)過(guò)一年多努力，我市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有的跨越，下一步要努力做到從有到優(yōu)。

2019年5月，我市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)深化改革試點(diǎn)的工作方案經(jīng)市委深改會(huì)審議通過(guò)，工作方案從政策標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)職業(yè)化、經(jīng)辦社會(huì)化、監(jiān)管智能化四個(gè)方面入手：

政策標(biāo)準(zhǔn)化。第一，擴(kuò)大保障范圍。從需求側(cè)出發(fā)，將失能群眾需求較大的護(hù)理項(xiàng)目逐步列入保障范圍；探索以租賃形式，將購(gòu)買成本較高的部分器械設(shè)備列入保障范圍等。第二，完善支付系統(tǒng)。從差別化出發(fā)，與五險(xiǎn)系統(tǒng)和相關(guān)部門數(shù)據(jù)做好對(duì)接，實(shí)現(xiàn)上門護(hù)理自動(dòng)派單和長(zhǎng)護(hù)基金支付聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、移動(dòng)結(jié)算。第三，拓展支付形式。從供給側(cè)出發(fā)，整合衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)扶持政策，打造可及、連續(xù)、綜合、有效、個(gè)性化的“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化健康服務(wù)模式。

服務(wù)職業(yè)化。建立常態(tài)化、專業(yè)化護(hù)理培訓(xùn)機(jī)制，指導(dǎo)增強(qiáng)家庭護(hù)理員的服務(wù)水平和職業(yè)認(rèn)可，促進(jìn)護(hù)理產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展。按照人社部門職業(yè)技能培訓(xùn)專項(xiàng)補(bǔ)貼的相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，為長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)居家護(hù)理培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)實(shí)施補(bǔ)助。實(shí)施培訓(xùn)工作由復(fù)旦大學(xué)課題組、義烏工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院和義烏市怡樂(lè)新村養(yǎng)老服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)共同組織。

經(jīng)辦社會(huì)化。在現(xiàn)有基金經(jīng)辦型承辦模式下，進(jìn)一步發(fā)揮商保公司精算、IT、客服、風(fēng)控等方面的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)開(kāi)發(fā)完善配套產(chǎn)品和運(yùn)營(yíng)體系，形成針對(duì)護(hù)理人員和服務(wù)對(duì)象的綜合保障方案。為進(jìn)一步提升基金管控效果，根據(jù)國(guó)家局要求，按招采有關(guān)規(guī)定和流程探索試行風(fēng)險(xiǎn)保障型承辦模式。

監(jiān)管智能化。針對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐中監(jiān)管成本高、對(duì)評(píng)估和服務(wù)客觀判定難度大等監(jiān)管難題，依托智能手環(huán)客觀化判斷老人行動(dòng)狀態(tài)，建立失能評(píng)估“假陽(yáng)性”篩查機(jī)制；依托一體機(jī)“人臉識(shí)別”實(shí)現(xiàn)對(duì)“誰(shuí)照護(hù)、照護(hù)誰(shuí)、在哪照護(hù)、照護(hù)什么、照護(hù)時(shí)間”等進(jìn)行全程監(jiān)控，雙向比對(duì)同一時(shí)段的服務(wù)人員信息數(shù)據(jù)和服務(wù)對(duì)象行動(dòng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象和服務(wù)人員雙向監(jiān)控。

下階段，我市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)將繼續(xù)按照“四化”深化試點(diǎn)，為國(guó)家長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)建設(shè)提供可復(fù)制、可推廣的義烏經(jīng)驗(yàn)，努力打造失能人員有保障、護(hù)理產(chǎn)業(yè)得發(fā)展、長(zhǎng)護(hù)基金可持續(xù)的良性循環(huán)。