藥品價格虛高、醫(yī)生濫開藥物、醫(yī)患矛盾尖銳……這些年，圍繞藥品的爭論一直不休。

作為全省首批公立醫(yī)院綜合改革試點，義烏推行的藥改新政正試圖打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”怪圈：以藥品耗材捆綁總金額讓利度等綜合評分的高低，確定5家藥械統(tǒng)一配送機構(gòu)，探索實施藥械采購代理，在省級藥品和耗材集中招標價的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)整體讓利15%以上。這一做法得到副省長鄭繼偉的批示肯定。

據(jù)義烏市衛(wèi)計委負責(zé)人介紹，新政每年可擠壓藥品配送價格虛高超1.5億元。

建立藥械集中采購新機制

關(guān)于藥品價格改革，近年來國內(nèi)多地都在探索新路。

2014年，紹興、寧波率先啟動藥械采購“量價掛鉤，成交確認”試點，兩地在省級中標價的基礎(chǔ)上對藥品逐個實施談判議價。義烏在充分調(diào)研后，及時編制實施方案：在借鑒兩地試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從藥品采購流通環(huán)節(jié)著手，通過“堵后門、開前門”，建立藥械集中采購新機制，向藥品采購流通環(huán)節(jié)擠水分，把擠出的水分用于回饋百姓和激勵醫(yī)務(wù)人員，實現(xiàn)患者、醫(yī)生、政府三方共贏。

義烏市衛(wèi)計委黨委委員王鐘介紹，該市在具體實施過程中，量身定做了配套工作方案，堅持以省為單位的網(wǎng)上藥械集中采購制度，通過技術(shù)海選、擇優(yōu)入圍、最佳配送三個環(huán)節(jié)，對符合條件的配送商進行公開遴選，按照綜合得分高低，確定5家藥械統(tǒng)一配送機構(gòu)，全市藥品和耗材最低讓利15%以上。

浙江大德藥業(yè)集團浙江醫(yī)藥有限公司是簽約代理機構(gòu)之一。公司總經(jīng)理陳曉忠說，起初多數(shù)外地藥企都持抵觸觀望情緒，認為即便是起步較早的紹興、寧波，兩地藥品最高讓利空間還不到10%，義烏敢把讓利空間提高到15%以上，需要很大的決心和勇氣。

但義烏做到了。在最佳配送階段，義烏各公立醫(yī)院與基層單位采購共同體又分別再次談判，建立藥品和耗材的集中采購代理機制，分別取得17.03%與18.1%的讓利率。也就是說，如某醫(yī)院改革前全年采購藥品和耗材總費用1億元，改革以后采購等量藥品和耗材將降低成本1700萬元以上。

這一結(jié)果也促使配送公司加快轉(zhuǎn)型升級。陳曉忠說，過去他們主要做藥品配送流通，相當(dāng)于“搬運工”的角色，賺的是5%左右配送費，經(jīng)營方式既單一又被動。如今，有了讓利率的“生存壓力”，公司將藥品配送和代理合二為一，并把主要精力放在與上級藥企、代理商砍價上。

義烏市衛(wèi)生事務(wù)管理服務(wù)中心財務(wù)專家認為，藥品價格放開后，公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購導(dǎo)向?qū)⒒謴?fù)正常，和零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院一樣有降低采購價的積極性，力爭以底價購進藥品，如按去年義烏市公立衛(wèi)生計生機構(gòu)藥品耗材采購總金額及省中標價測算，每年藥品耗材讓利達1.5億元左右。

掐斷利益鏈讓百姓受益

據(jù)衛(wèi)計部門調(diào)研，目前醫(yī)藥市場的藥品價格出現(xiàn)兩種現(xiàn)象：

一類是藥品價格虛高型。企業(yè)有足夠的操作空間給醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、招標采購部門等相關(guān)環(huán)節(jié)高額回扣，造成對患者的過度用藥、濫用藥，導(dǎo)致看病費用難以有效降低。

另一類是藥品價格虛低型。在“唯低價是取”的招標政策下中標價虛低，導(dǎo)致部分藥品因原材料上漲以后價格倒掛無法供貨。

義烏市中心醫(yī)院副院長姜昌浩認為，義烏試點主要采取集中捆綁讓利辦法，可行性和操作性強。全市目前在用的藥品品規(guī)數(shù)約3000種，省去中標廠家約1萬余家，如逐一談判競價缺乏可操作性。而且將讓利議價對象確定為10多家藥品和耗材配送企業(yè)，回避了數(shù)以萬計的生產(chǎn)廠家、代理商、中間商、醫(yī)藥代表等，并通過集中公開透明競爭，有利于保護具體操作人員，也方便費用的結(jié)算支付及后續(xù)管理。各單位還可采用量價掛鉤實施再次談判，進一步擠壓藥品價格空間，因而采購量大的大醫(yī)院利益也不會因此受損。

有醫(yī)生認為，底價購進就沒有回扣空間，醫(yī)生就不會因此而過度用藥、不合理用藥。藥品讓利以后可有效杜絕藥品回扣，醫(yī)生用藥行為將不再受外界經(jīng)濟利益影響，按臨床需要合理用藥，減少藥物濫用的危害，并直接降低百姓醫(yī)藥費用，百姓將成為該做法的最終受益者。

義烏市衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，新政實行兩月，藥品使用量占比較去年同期直接下降5%~10%左右。目前已有100余個品種的進口藥品在國內(nèi)首次取得突破性的大幅降價成果。

王鐘坦言，藥改新政的難點在于如何銜接各種政策、如何平衡各方利益和如何保證政策落地。從目前的推廣運行情況來看，義烏已經(jīng)打出漂亮的“改革拳”。

將建藥改激勵新機制

讓利獲得的經(jīng)費將如何使用？王鐘說，義烏市還將探索改革激勵機制，建立醫(yī)療機構(gòu)專項獎勵經(jīng)費財務(wù)專賬，藥械產(chǎn)品讓利獲得的經(jīng)費逐月上繳至財政指定賬戶，由衛(wèi)計委結(jié)合各單位藥品采購金額及合理用藥等情況，依據(jù)考核情況將相關(guān)經(jīng)費返獎給各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照優(yōu)績優(yōu)酬的原則用于完善職工績效分配獎勵，但職工薪酬不得與藥品使用量掛鉤。另外，應(yīng)取其部分讓利所得普惠于民和減輕醫(yī)保負擔(dān)。

此外，在低價等特殊藥品的供應(yīng)和配送方面，堅持藥品集中采購方向，進一步完善藥品采購機制，根據(jù)藥品特性和市場競爭情況，實行分類采購，基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算藥品采購總額時予以剔除，將確保不影響群眾就醫(yī)服務(wù)。

同時，義烏市還將建立考核獎懲制度，加強醫(yī)療機構(gòu)診療行為管理，控制不合理使用藥品醫(yī)療器械以及過度檢查和診療，強化醫(yī)藥費用控制。各醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用必須達到省規(guī)定比例，并嚴格控制高價藥進口藥使用比、藥占比、抗生素、輸液比、百元耗材比及均次藥費，防止藥物濫用。

“我們改革的目的，就是讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸看病角色，讓藥品回歸治病功能�！绷x烏市衛(wèi)計委主任傅建民如此看待義烏藥改新政的意義。